Есть ли доказательства того, что снижение артериального давления с помощью лекарств снижает смертность?

Да, в испытаниях была продемонстрирована смертельная польза от препаратов для лечения артериального давления.

Позвольте мне в предисловии сказать, что это гораздо сложнее найти, чем я ожидал. Вопрос о пользе снижения артериального давления - это медицинская ересь, так что можно подумать, что найти данные там не составит труда. 0x2 и 0x2 и Прежде всего, давайте определимся с вопросом. Мы спрашиваем, приводит ли лечение гипертонии к снижению смертности при проведении рандомизированного клинического исследования. Читая между строк, я думаю, что мы действительно хотим знать, приводит ли лечение изолированной гипертензии (т.е. у пациентов без инсультов, сердечной недостаточности или других заболеваний, связанных с гипертензией) к снижению смертности в условиях рандомизированного клинического исследования. Лечение гипертонии после инсульта или инфаркта полезно (см. исследования HOPE, PART2, IDNT, NICOLE или PREVENT [1-5]). Однако вы не можете ответить на вопрос с этими данными, потому что, возможно, препарат на самом деле просто лечит сердечный приступ или инсульт.

Чтобы получить данные о лечении гипертонии как таковой, а не в условиях других медицинских проблем, вы должны вернуться к 1960-м годам. Исследовательская группа VA COOP по антигипертензивным препаратам [6,7] специально занималась лечением людей, только что поступивших в клинику с повышенным артериальным давлением. Смертность в группе лечения была на 5% ниже, или, на каждые 20 человек, проходивших лечение в течение 3,3 лет (в среднем, на момент поступления в исследование), 1 человек спасет свою жизнь. Честно говоря, это довольно неплохой результат, поскольку, например, прием аспирина для профилактики сердечных приступов не работает почти так же хорошо. Авторы собрали эти цифры по смертности, но не проверили, случайно ли они всплыли (статистическая значимость). Я сам скомкал их с помощью точного теста Фишера, и результаты вряд ли появились просто случайно (p значение = 0,015)

Некоторые предостережения. Это исследование было старым (используется слово “негр”), но оно было действительно хорошо сделано. Они были пациенты проходят через 2 месяца пробежки в фазе, где они должны были принять таблетки, которые превратили их мочи оранжевый просто так, чтобы они могли видеть, приняли ли они свои таблетки регулярно, прежде чем позволить им в испытании. Все пациенты и врачи были ослеплены. Они использовали запечатанный конверт рандомизации. Пациенты были зачислены из восьми разных мест. Конечно, это делали в VA в 60-х, так что каждый пациент был мужчиной. Кроме того, пациенты были не совсем свободны от других болезней. По каким-то причинам, авторы не просто сказали, сколько пациентов перенесли инсульт или инфаркт в прошлом. Они придумали эту “оценку тяжести”, чтобы оценить, сколько проблем со здоровьем было у людей в начале исследования. Баллы были от 0-4, и в среднем пациенты были меньше 1. Я бы сказала, что большинство из них были не очень больны. 0х2 и 0х2 и некоторые другие исследования пытались проверить препараты для измерения артериального давления по сравнению с плацебо, но результаты оказались недостаточными. Австралийские терапевтические испытания при легкой гипертензии [8] имели гораздо меньше событий, чем исследование VA, поэтому не смогли показать статистическую значимость. Преимущества лечения, которые они измерили в этом исследовании, были гораздо меньше. Лечение сократило смертность на 0,15%. Таким образом, на каждые 666 человек, принимавших препарат в течение 1 года, жизнь 1 человека была бы спасена. Они смогли показать, что это статистически значимо, только посмотрев на цифры для людей, которые принимали препарат. Хотя, в первую очередь, ты хочешь посмотреть на каждого, кто поступил в исследование (намерение лечить), потому что ты всегда можешь изобрести сценарии, в которых ты получишь предвзятые результаты, если не сделаешь этого.

Было ещё одно исследование, в котором рассматривался этот вопрос. Исследование Осло [9] также не смогло показать, что лечение на самом деле спасает жизни при лечении пациентов только с гипертонической болезнью.

Имейте в виду, что все эти исследования смогли показать пользу лечения (меньше инсультов, меньше почечной недостаточности), но смертность была на самом деле только ниже в исследовании VA. Мое чутье подсказывает мне, что это произошло потому, что пожилые американские ветераны были менее здоровы для начала, чем относительно здоровые норвежцы и австралийцы (население из других исследований). В исследовании VA это было не столько испытание иглой в стоге сена, сколько испытание иглой в стоге сена.

Где-то в 70-е или 80-е годы, кажется, все врачи решили, что лечение гипертонии - это путь, по которому можно идти, независимо от того, насколько здоровым был пациент, поэтому мы больше не проводим никаких исследований.

Ссылки

1. Исследователи НАДЕЖДЫ (оценка профилактики сердечных сокращений). Влияние ингибитора ангиотензин-преобразующего фермента, рамиприл, на сердечно-сосудистые заболевания у пациентов группы высокого риска. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
2. MacMahon S, Sharpe N, Gamble G и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, ramipril, у пациентов с ишемической или другой окклюзионной сосудистой патологией. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 438-43.
3. Льюис Е, Хансикер Л, Кларк В и др. Ренопротекторный эффект ангиотензин-рецептора ирбесартана у пациентов с нефропатией в связи с сахарным диабетом 2-го типа. N Engl J Med 2001; 345: 851-60.
4. Dens J, Desmet W, Coussement P и др. Полезность низолдипина для профилактики рестеноза после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (результаты исследования NICOLE). Am J Cardiol 2001; 87: 28-33.
5. Питт В, Байингтон Р, Фюрберг С и др. Влияние амлодипина на прогрессирование атеросклероза и возникновение клинических событий. Циркуляция 2000; 102: 1503-10.
6. Влияние лечения на заболеваемость гипертонической болезнью: Результаты у пациентов с диастолическим кровяным давлением в среднем 115-129 мм рт.ст. JAMA. 1967;202(11):1028-1034. doi:10.1001/jama.1967.03130240070013.
7. Воздействие Морабидность лечения при гипертонии: II. Результаты у пациентов с диастолическим артериальным давлением в среднем от 90 до 114 мм рт. ст. JAMA. 1970;213(7):1143-1152. doi:10.1001/jama.1970.03170330025003.
8. АВСТРАЛИЙСКАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ В МЛДОВЫЙ ГИПЕРТЕНЦИИ: Доклад Комитета по вопросам управления, Ланцет, том 315, выпуск 8181, 14 июня 1980 г., Стр. 1261-1267, ISSN 0140-6736, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(80)91730-4 . http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673680917304 )
9. Андерс Хелгеланд, Лечение легкой гипертензии: Пятилетнее контролируемое исследование лекарств: Исследование в Осло, Американский медицинский журнал, том 69, выпуск 5, ноябрь 1980 г., стр. 725-732, ISSN 0002-9343, doi: 10.1016/0002-9343(80)90438-6.

Да.

Это одна из немногих областей первичной профилактики *, где данные чисты.

(умный) скептический тон вашего вопроса подсказывает мне, что вы (соответственно) опасаетесь делать выводы, основанные на данных наблюдений или суррогатных конечных точках . К счастью, Вы задали вопрос о том, в какой области имеются точные данные, свидетельствующие о снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности на основе рандомизированных, контролируемых исследований.

Сердечно-сосудистые события

В крупномасштабных рандомизированных исследованиях людей с первичной гипертензией, антигипертензивная терапия дает почти 50% относительного снижения риска возникновения сердечной недостаточности, 30-40% относительного снижения риска инсульта и 20%-25% относительного снижения риска инфаркта миокарда.1,2,3,4

Преимущества демонстрируют последовательную зависимость “доза-ответ”. То есть, более значительные улучшения в контроле артериального давления связаны с более высоким снижением риска. Это важный момент, так как это добавляет доверия к ассоциации. Это показано на графиках, подобных этому:

Изображение из Справочника 1, ниже: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2386598/

На оси х вы видите степень снижения артериального давления, достигаемую с помощью лекарств. По оси Y - “относительный риск” (ОР). По определению, нулевое вмешательство дает RR=1. Относительный риск 0,5 представляет собой 50% снижение риска и т.д.

На графике показаны данные мета-анализа, т.е. данные, собранные в ходе многих клинических исследований с целью повышения статистической силы. Основная идея заключается в том, что каждый круг представляет собой клиническое исследование, а большие круги представляют собой “более сильные” данные (т.е. с меньшей дисперсией). Линия регрессии показывает, что существует линейная зависимость между степенью снижения артериального давления и относительным снижением риска (здесь и для составной конечной точки инсульта, и для инфаркта миокарда, и для сердечной недостаточности). Данный анализ включал 31 рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, в котором приняли участие 190 606 человек. Это достоверные данные.

Данные о смертности

В дополнение к резкому снижению неблагоприятных последствий для сердечно-сосудистой системы, было показано, что контроль артериального давления также снижает смертность. В одном мета-анализе использовались данные 42 рандомизированных, контролируемых исследований, в том числе почти 200 000 испытуемых (Psaty). Они выявили снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (РР, 0,81; 95% ДИ, 0,73-0,92); и общей смертности (РР, 0,90; 95% ДИ, 0,84-0,96). Тот факт, что эти доверительные интервалы относительного риска (ОР) не пересекают 1, свидетельствует о статистической значимости.

Несмотря на то, что значение относительного риска (ОР), равное 0,90, значительно меньше, чем снижение более конкретных исходов (инсульт, сердечная недостаточность и т.д.), ожидается, что это связано с множеством других факторов, влияющих на смертность. Статистически значимый относительный риск 0,90 для смерти на самом деле довольно драматичен. Будет поставлена задача найти любое другое вмешательство для первичной профилактики, которое в рандомизированных исследованиях с такой степенью уверенности может привести к снижению общей смертности.

Включение

В современной медицине существует множество вмешательств, которые имеют сомнительную долгосрочную пользу для здоровых пациентов (т.е. первичная профилактика).** Они включают лекарства, снижающие уровень холестерина, аспирин, различные формы скрининга рака и т.д. В большинстве случаев улучшение результатов по конкретным заболеваниям является тонким и спорным, а рандомизированные данные, показывающие снижение общей смертности, отсутствуют или непоследовательны. Использование препаратов, снижающих артериальное давление, у пациентов с гипертонической болезнью относится к другой категории. Эти препараты эффективны.

*Т.е. вмешательства, направленные на профилактику заболеваний у здоровых людей. Это в отличие от secondary профилактики, лечение людей после того, как они уже имели неблагоприятный исход. В целом, вторичная профилактика является гораздо “легче”, в котором продемонстрировать пользу, потому что риск неблагоприятных исходов намного выше.

**Here, я рассматриваю гипертонию, гиперлипидемию, чтобы попасть в диапазон “здоровых”, потому что эти аномалии являются проблематичными, только если они вызывают сердечно-сосудистые события какого-то рода.

Рефлексы

1. Сотрудничество триболистов по снижению артериального давления, Тернбулл F, Нил B, Ниномия T, Альгерт C, Арима H, Барзи F, Бульпант C, Чалмерс J, Фагард R, Глисон A, Геритер S, Ли N, Перкович V, Вудвард M, МакМахон S. Влияние различных режимов снижения артериального давления на основные сердечно-сосудистые события у пожилых и молодых людей: мета-анализ рандомизированных исследований. ](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=18480116) BMJ. 2008 мая 17;336(7653): 1121-3. 0x2 и 0x2 и 2. Юридический МРТ, Моррис, Уолд ЭнДжей. Использование препаратов, снижающих артериальное давление, в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: мета-анализ 147 рандомизированных исследований в контексте ожиданий от проспективные эпидемиологические исследования. BMJ 2009; 338.

2. Kostis JB, Davis BR, Cutler J, Grimm RH Jr, Berge KG, Cohen JD, Lacy CR, Perry HM Jr, Blaufox MD, Wassertheil-Smoller S, Black HR, Schron E, Berkson DM, Curb JD, Smith WM, McDonald R, Applegate WB. [ Профилактика сердечной недостаточности путем лечения антигипертензивными препаратами у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией. Кооперативная исследовательская группа SHEP. ]0x3 и JAMA. 1997 Июль 16;278(3):212-6. 0x2 и 0x2 и 4. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, Ekbom T, Fagard R, Фридман L, Перри M, Prineas R, Схрон E. [Влияние лечения антигипертензивными препаратами на сердечно-сосудистые результаты у женщин и мужчин. Мета-анализ индивидуальных данных пациентов из рандомизированных, контролируемых исследований. Исследователи ИНДАНА. ]0x3 и Энн Интерн Мед. 1997 Май 15;126(10):761-7.

3. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, Weiss NS. [ Выход здоровья, связанный с различными антигипертензивными терапиями, используемыми в качестве агентов первой линии: сетевой мета-анализ. ]0x3 и JAMA. 2003 май 21;289(19):2534-44.